Af: Naaja Peterson, fysioterapeut & cand.scient i Idræt & Sundhed

 Udfordringer for patienter med knæartrose

Knæartrose er en degenerativ kronisk sygdom som kan medføre knæledssmerter, nedsat fysisk funktion og dårlig livskvalitet (1, 2). Denne lidelse er den mest hyppige blandt artrose subgrupperne og er rapporteret som en af de ti mest prævalente kroniske sygdomme i Danmark (3, 4). Af den årsag har vi stor interesse i at finde ud af, hvordan vi bedst sikre os, at personer der lider af knæartrose får vedligeholdt deres fysiske funktionsniveau, mindsket deres smerter og øget deres livskvalitet bedst muligt. En bred vifte af træningsregimer er derfor blevet anvendt til denne patientgruppe for at undersøge effekten af træning på netop disse områder og har vist sig at være effektive (5). Et af de mest anvendte træningsregimer i Danmark er såkaldt GLA:D træning, som er en træningsform baseret på en kombineret intervention indeholdende både patientuddannelse og superviseret neuromuskulær træning. GLA:D træning har vist sig at kunne bidrage til at patienterne indtager mindre smertestillende, er mere fysisk aktive, får bedre livskvalitet, får mindre smerte og får øget fysisk funktion (6, 7). Men for at kunne gennemføre GLA:D træning skal patienten deltage i superviseret træning og ligesom al anden træning selvfølgelig finde denne motiverende. Ligeså kan der være nogle personer som vil opleve forværring i knæsmerter (ligesom ved tung styrketræning), som måske kan undgås eller mindskes ved anden type træning med mindre belastning på knæleddet.

Okklusionstræning som træningsmodalitet for knæartrosepatienter?

Okklusionsgangtræning har vist sig at være en gavnlig træningsmetode ift. at øge muskelmasse, muskelstyrke og forbedre fysisk funktion hos ældre raske individer (8-10). Tidligere studier peger på, at okklusionsgangtræning kan bidrage til øget muskelmasse, muskelstyrke og funktionsforbedringer, hvorfor denne træningsmodalitet måske kunne vise sig at være gavnlig for patienter med knæartrose. Sammenlignet med tung styrketræning og let belastnings okklusionsstyrketræning, så tyder det dog på at okklusionsgangtræning er mindre effektiv ift. førnævnte parametre (11). Ikke desto mindre, så kan okklusionsgangtræning stadig være relevant i flere sammenhænge: 

• Træningsformen kan tænkes som en træningsregression for patientgrupper der ikke kan ”udholde” anden styrketræning grundet forværring af ledsmerter (ligesom det også er foreslået i anden forbindelse med rehabilitering (12)). 

• Træning kan udføres selvstændigt og udendørs, uden træningsremedier (udover okklusionsudstyr) og forudsætning for anvendelsen af et fitnesscenter. Dette kan mindske den samlede tid som patienten skal bruge på træningen og gøre træningen lettere tilgængelig, hvilket muligvis kan bidrage til øget tilslutning til træning (13).

• Træningen kan anvendes til patienter der ser mere mening i og motiveres af gangtræning eller udendørs træning.

Hvis man derfor står overfor en patient som ikke får det ønskede udbytte ud af sin træning (om det så er styrketræning eller neuromuskulær træning som GLA:D), så kan okklusionstræning netop være et oplagt alternativ til at bevare/forbedre den daglige funktion. I den anledning har jeg anvendt okklusionsgangtræning til en patient med kronisk knæartrose for at undersøgt om denne træningsform kunne være anvendelig og gennemførbar for hende, samt om det var muligt at mindske hendes knæsmerter, forbedre hendes fysiske funktion og øge hendes lårmuskelstyrke (14). Denne case vil blive uddybet nedenfor.

Case med okklusionsgangtræning for 75-årig knæatrosepatient

Okklusionsgangtræning blev afprøvet af en enkelt ældre knæ artrose patient (75-årig kvinde med svær artrose i det ene knæ) som var vant til at udføre udendørs gåture og være alment aktiv med yoga og selvtrænings øvelser derhjemme. Træningen varede 9 uger, hvor hun før og efter træningsperioden fik målt isometrisk muskelstyrke i isokinetisk dynamometer (knæ ekstension og fleksion), udførte funktionstests (30 sekunders rejse-sætte-sig (30STS), TUG, 40m hurtig gang test (40MWT) og trappe test (SCT)) og besvarede Knee Injury and Osteoarthritis Outcome score (KOOS). Træningen bestod i 20min almindelig udendørs gang med en hastighed på ca. 4km/t. Patienten udførte 3 træningssessioner pr. uge (2 selvtræning derhjemme, 1 superviseret) med en okklusionsmanchet (Occlude ApS, 10cm bred) placeret proksimalt omkring det afficerede ben. I denne case blev der anvendt et absolut manchettryk, hvor hun i første uge anvendte 120mmHg, hvorefter trykket gradvist steg med 10mmHg fra uge 1 til uge 5. Herefter forblev manchetrykket på 160mmHg til og med uge 9. Patienten udfyldte en træningsdagbog med oplysninger vedrørende gangtid (minutter), distance (meter), knæsmerter (NRS 0-10), anstrengelsesfølelse i benet grundet manchettrykket (NRS 0-10) og det anvendte manchettryk.

Resultaterne viste at alle funktionstests blev forbedret med samlet set 12-44% (se figur 1). Den pågældende patient oplevede allerede fremgang i funktionstestene efter blot 4 uger, hvilket i udgangspunkt kunne skønnes at være læringseffekt ift. de anvendte tests. Men grundet yderligere fremgang i 2 ud af de 4 tests efter samlet set 9 ugers træning, så tænkes dette at kunne tilskrives forbedringer i fysisk funktion. Især den store fremgang i 30STS gjorde indtryk, da netop denne test ikke indeholder elementet af gang, som patienten har trænet. Samtidig har 30STS vist sig at være relateret til underekstremitetsstyrke (15, 16), hvilket derfor muligvis kunne indikere at muskelstyrken i lårmuskulaturen kunne være blevet forbedret i løbet af interventionsperioden. Dette blev dog ikke set i den pågældende muskelstyrke test efter 9 ugers træning for denne patient, hvor muskelstyrken ikke var blevet forbedret ift. baseline.

Figur 1: Udvikling over 9 uger efter okklusionsgangtræning i Rejse-sætte-sig test (30STS), Timed-up-and-go test (TUG), 40 m hurtig gang test (40MWT) og Trappetest (SCT) for 75-årig patient med knæartrose.

Trods fremgang i de objektive funktionstests, så blev KOOS scorerne ligesom muskelstyrken ikke forbedret for denne patient. Patienten gav udtryk for at hun ikke følte forskel fra baseline til efter endt træningsperiode ift. KOOS spørgsmålene. Det skal i den forbindelse noteres at den pågældende patient så ud til at have bedre knæfunktion og mindre knæsmerter end tilsvarende knæartrose patienter vurderet ud fra hendes KOOS score (17). Af den årsag vil det være sværere at forbedre patientens subjektive oplevelse af hendes knæfunktion, da det ser ud til at hun i forvejen ikke virker til at være synderligt begrænset af sit knæ i sine dagligdagsaktiviteter (KOOS ADL score). 

KOOS-scoren vil derfor være svær at forbedre. Ligeledes kan knæsmerter også have stor indflydelse på patienters subjektive vurdering af fysisk funktion, og dermed begrænse fremgang i andre KOOS score (loft-effekt) (18). Da denne patient havde en høj knæsmerter score (på 81 point ud af 100, hvor 100 repræsenterer ingen knæproblemer og 0 repræsenterer ekstreme knæproblemer), så vil det formentligt også kræve at hendes relative ”få” knæsmerter næsten helt skal forsvinde, før hun vil opleve forbedring på denne parameter. Hvis knæsmerterne derfor har indflydelse på hendes opfattelse af funktionsniveau, så kan dette være svært at rykke for denne pågældende patient. I den forbindelse er det før blevet pointeret at anvendelsen af KOOS smerte scoren vil have større anvendelighed hos patienter med høj smerte intensitet (17). Samlet set, så kan dette derfor begrænse fremgangen i KOOS scorerne, til trods for fremgang i funktionstestene.

Patient compliance og feasibility

Okklusionsgangtræningen viste sig at være gennemførbar for patienten uden oplevelse af betydeligt ubehag eller ledsmerter. Dette var også tydeliggjort i den udfyldte træningsdagbog, hvor den gennemsnitlige knæsmerte og anstrengelsesfølelse i benet var på hhv. 1 og 0 over den samlede træningsperiode. Denne case-rapport pegede derfor på muligheden for anvendelse af okklusionsgangtræning til ældre patienter med knæartrose, hvor ønsket især er at forbedre funktionsniveauet uden at forværre knæsmerter. Undersøgelser bør dog foretages for at undersøge effekten af okklusionstræning til patienter med knæartrose yderligere – gerne med inddragelse af flere patienter og bedre studiedesign.

På baggrund af de erfaringer som jeg har gjort mig i forbindelse med den pågældende case, så er der dele af min anvendte træningsprotokol som jeg ville justere i fremtidige okklusionsgangtræningsforløb med denne type af patienter:

• Anvende individualiseret manchettryk baseret ud fra det totale arterielle afklemningstryk, hvorefter manchettrykket kunne defineres som fx 60%AOP under gangtræningen. Derved ville man være sikker på at patienten ikke opnår en total afklemning af ekstremiteten (af sikkerhedsmæssige årsager (19)), men samtidig ville man kunne sikre tilstrækkelig afklemning af ekstremitet til at opnå de ønskede træningseffekter (20). 

•  Tidligere studier har vist, at det er muligt at opnå fremgang i fysisk funktion hos ældre ved kun 10min gangtræning (10). Derfor kunne man muligvis nedjustere tiden brugt på okklusionsgangtræning og stadig opnå forbedringer i fysisk funktion.

• Ligeledes ville det være muligt at øge antallet af træningssessioner til fx 4 gange i ugen, da studier har vist god effekt af en træningsprotokol bestående af 20min okklusionsgangtræning 4 gange om ugen for ældre personer (8, 9). Dette kunne måske bidrage til en øget træningseffekt – især hvis tiden anvendt på okklusionsgangtræning nedsættes til kun 10min i stedet for 20min.

• Det ville muligvis være en fordel at øge antallet af superviserede træningssessioner, men ikke absolut nødvendigt. Dette gælder mest ift. personer som har svært ved at påsætte manchetten, hvilket derfor kan påvirke effekten træningen. Ydermere så vil øget supervision også kunne bidrage til øget sikkerhed i forbindelse med korrekt implementering af manchetten.

Konklusion

Denne case er blot et enkelt eksempel på at okklusionsgangtræning kan være anvendeligt til patienter med knæartrose. I dette eksempel blev der fundet forbedringer i fysisk funktion svarende til 12-44% efter 9 uger intervention, men dette blev dog ikke afspejlet i KOOS scorerne. Muskelstyrke blev heller ikke forbedret, men patienten oplevede til gengæld ingen utilsigtede hændelser og gennemførte træningen med minimale knæsmerter og ubehag fra manchetten. Denne case kan dog ikke stå alene, og derfor anbefales det at yderligere undersøgelser bør foretages for at undersøge effekten af okklusionstræning til patienter med knæartrose.

Referencer

1. Ferraz, R. B., B. Gualano, R. Rodrigues, C. O. Kurimori, R. Fuller, F. R. Lima, D. E. Sa-Pinto AL, and H. Roschel. 2018. ‘Benefits of Resistance Training with Blood Flow Restriction in Knee Osteoarthritis’, Med Sci Sports Exerc, 50: 897-905.
2. Lane, N. E., K. Brandt, G. Hawker, E. Peeva, E. Schreyer, W. Tsuji, and M. C. Hochberg. 2011. ‘OARSI-FDA initiative: defining the disease state of osteoarthritis’, Osteoarthritis Cartilage, 19: 478-82.
3. Hvidberg, M. F., S. P. Johnsen, M. Davidsen, and L. Ehlers. ‘A Nationwide Study of Prevalence Rates and Characteristics of 199 Chronic Conditions in Denmark’, Pharmacoecon Open, 4: 361-80.
4. Vina, E. R., and C. K. Kwoh. 2018. ‘Epidemiology of osteoarthritis: literature update’, Curr Opin Rheumatol, 30: 160-67.
5. Fransen, M., S. McConnell, A. R. Harmer, M. Van der Esch, M. Simic, and K. L. Bennell. 2015. ‘Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review’, Br J Sports Med, 49: 1554-7.
6. Skou, S. T., and E. M. Roos. 2017. ‘Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D™): evidence-based education and supervised neuromuscular exercise delivered by certified physiotherapists nationwide’, BMC Musculoskelet Disord, 18: 72.
7. Davis, A. M., D. Kennedy, R. Wong, S. Robarts, S. T. Skou, R. McGlasson, L. C. Li, and E. Roos. 2018. ‘Cross-cultural adaptation and implementation of Good Life with osteoarthritis in Denmark (GLA:D™): group education and exercise for hip and knee osteoarthritis is feasible in Canada’, Osteoarthritis Cartilage, 26: 211-19.
8. Abe, T., M. Sakamaki, S. Fujita, H. Ozaki, M. Sugaya, Y. Sato, and T. Nakajima. 2010. ‘Effects of low-intensity walk training with restricted leg blood flow on muscle strength and aerobic capacity in older adults’, J Geriatr Phys Ther, 33: 34-40.
9. Ozaki, H., M. Sakamaki, T. Yasuda, S. Fujita, R. Ogasawara, M. Sugaya, T. Nakajima, and T. Abe. 2011. ‘Increases in thigh muscle volume and strength by walk training with leg blood flow reduction in older participants’, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 66: 257-63.
10. Clarkson, M. J., L. Conway, and S. A. Warmington. 2017. ‘Blood flow restriction walking and physical function in older adults: A randomized control trial’, J Sci Med Sport, 20: 1041-46.
11. Centner, C., P. Wiegel, A. Gollhofer, and D. Konig. ‘Effects of Blood Flow Restriction Training on Muscular Strength and Hypertrophy in Older Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis’, Sports Med, 49: 95-108.
12. Loenneke, J. P., T. Abe, J. M. Wilson, R. S. Thiebaud, C. A. Fahs, L. M. Rossow, and M. G. Bemben. 2012. ‘Blood flow restriction: an evidence based progressive model (Review)’, Acta Physiol Hung, 99: 235-50.
13. Marks, Ray. 2011. ‘Knee Osteoarthritis and Exercise Adherence: A Review’, Current Aging Science, 5: 72-83.
14. Petersson, Naaja, Stian Jørgensen, Troels Kjeldsen, Per Aagaard, and Inger Mechlenburg. 2020. ‘Okklusionsgangtræning som genoptræning til en patient med kronisk knæartrose’, Ugeskrift for Laeger, 182.
15. Bennell, K., F. Dobson, and R. Hinman. 2011. ‘Measures of physical performance assessments: Self-Paced Walk Test (SPWT), Stair Climb Test (SCT), Six-Minute Walk Test (6MWT), Chair Stand Test (CST), Timed Up & Go (TUG), Sock Test, Lift and Carry Test (LCT), and Car Task’, Arthritis Care Res (Hoboken), 63 Suppl 11: S350-70.
16. Jones, C. J., R. E. Rikli, and W. C. Beam. 1999. ‘A 30-s chair-stand test as a measure of lower body strength in community-residing older adults’, Res Q Exerc Sport, 70: 113-9.
17. Collins, N. J., C. A. Prinsen, R. Christensen, E. M. Bartels, C. B. Terwee, and E. M. Roos. 2016. ‘Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): systematic review and meta-analysis of measurement properties’, Osteoarthritis Cartilage, 24: 1317-29.
18. Stevens-Lapsley, J. E., M. L. Schenkman, and M. R. Dayton. 2011. ‘Comparison of self-reported knee injury and osteoarthritis outcome score to performance measures in patients after total knee arthroplasty’, PM R, 3: 541-9; quiz 49.
19. Kacin, A., B. Rosenblatt, T. Grapar Zargi, and A. Biswas. 2015. ‘Safety considerations with blood flow restricted resistance training.’, Annales Kinesiologiae, 6: 3-26.
20. Kilgas, M. A., J. McDaniel, J. Stavres, B. S. Pollock, T. J. Singer, and S. J. Elmer. 2019. ‘Limb blood flow and tissue perfusion during exercise with blood flow restriction’, Eur J Appl Physiol, 119: 377-87.