Hvad er en kontraindikation?

Kontraindikationer er defineret som en omstændighed/omstændigheder der gør en bestemt handling uegnet. Okklusionstræning eller BFRE (blood flow restricted exercise) kan være en positiv og ekstrem effektiv rehabiliteringsform for mange populationer. Der er dog en række forhold der skal tages til overvejelse, inden BFR (blood flow restriction) implementeres hos den enkelte.

Følgende afsnit vil gennemgå potentielle kontraindikationer og sikkerhed ifm. BFR.

Kardiovaskulær respons til BFRE

Under træning responderer de centrale- og perifere systemer på det stigende iltbehov i skeletmuskulaturen. Effekten af BFR på det kardiovaskulære respons er bl.a. afhængigt af niveauet af BFR, træningsmodalitet (styrketræning versus aerob træning) og anvendelsesmåde (kontinuerlig eller afbrudt/periodisk). Tidligere studier, der har anvendt en kontinuerlig træningsprotokol, hvor okklusionstrykket beholdes i pauserne, har generelt fundet øget hjertefrekvens (HF) og blodtryk (BT) sammenlignet med træning uden okklusion (1-5). De fleste finder dog ingen absolut større minutvolumen under træning, da slagvolumen (SV) falder proportionelt med stigningen i HF (1). I et review af Cristina-Oliveira et al. 2019 (6) fandt de evidens for, at BFRE øger BT mere end traditionel træning alene. Baseret på de studier der undersøgte peak BT-værdier under træningsprotokoller, estimerede de BFRE til at øge BT med 5-10 mmHg over det normale respons. Litteraturen er dog modstridende, da nyere studier ikke finder samme stigninger i HF og BT, selv under træningsprotokoller med kontinuerligt okklusionstryk. Dette kan potentielt skyldes, at nyere studier i højere grad anvender okklusionstryk sat relativt til det individuelle absolutte okklusionstryk (AOP, absolut occlusion pressure) (7, 8) modsat absolutte ikke-individualiserede tryk, som mange af de tidligere studier anvender. Patterson et al. 2018 (9) fandt i deres undersøgelse, at kun 11,5% af de praktiserende anvender okklusionstryk sat relativt til et individualiseret AOP.

Selvom flere tidligere studier finder stigninger i BT under BFRE, er det vigtigt at fremhæve, at parallelt til de potentielle stigninger i risici forbundet med akutte stigninger i det kardiovaskulær respons, så har BFRE vist at kunne reducere BT i timerne efter BFRE og kronisk efter uger eller måneders træning med BFR. Dette akut-kroniske paradoks er blevet intensivt diskuteret i andre træningsformer (f.eks. højintens intervaltræning), men er kun for nyligt blevet indledt for BFRE (6).

Fra den eksisterende litteratur er det sammenfattet, at et højere okklusionstryk inducerer højere kardiovaskulære potentielle risici forbundet med BFR (6, 10). Personer der er diagnosticeret med kardiovaskulære sygdomme er tilbøjelige til en overdreven stigning i det sympatiske nervesystem under træning. En opmærksomhed på denne potentielle komplikation er berettiget, men kan imidlertid imødekommes ved at reducere okklusionstrykket (6, 11). Det er altid anbefalet af anvende et relativt okklusionstryk på 40-50% af AOP for at mindske risici. Det er tilmed dokumenteret, at højere relative okklusionstryk ikke giver yderligere effekt på muskelresponset. Ubehandlet forhøjet blodtryk kan være en kontraindikation, som den praktiserende skal være særligt opmærksom på.

Venøs tromboemboli (VTE)

Venøs tromboemboli (VTE) er en samlebetegnelse for lungeemboli (LE) (total eller delvis trombotisk aflukning af en lungearterie) og dyb venetrombose (DVT) (blodpropper i de dybe vener i benet, bækkenet og armen) (10). VTE kan opstå af forskellige grunde. En vigtig faktor er manglende fysisk aktivitet, langvarigt sengeleje pga. alvorlig sygdom eller efter en operation.

Rent intuitivt kan der også opstå en bekymring om dannelsen af VTE ved BFR pga. det ydre okklusionstryk, der bliver påført om ekstremiteterne. I den eksisterende litteratur er der ikke rapporteret nogle akutte kliniske hændelser af VTE ifm. BFR, selvom mange af de offentliggjorte BFR-forsøg ikke måler direkte (fx med billeddiagnostik) på VTE-dannelse. De fleste akutte studier der har undersøgt for VTE efter BFR har brugt direkte blodmarkører for koagulation (10). Når pulsårens overfladeceller er beskadiget, igangsættes koagulations størkningsprocesser, hvorefter blodplader og fibrin ophobes i karvæggen. Akutte studier har ikke vist en signifikant stigning i blod-koagulationer målt via niveauer af D-dimer (et specifikt nedbrydningsprodukt der kan måles efter en VTE). Der er heller ikke målt signifikante stigninger i blodmarkører for VTE med andre målemetoder ved akutte forsøg med BFR (10). De fleste studier er undersøgt på raske individer, dog har et pilotstudie af Madarame et al. 2013 (12) undersøgt markører for blod-koagulering i en klinisk population. 9 individer (7 mænd og 2 kvinder) med en bekræftet Iskæmisk hjerte-sygdomshistorie udførte bilateral underekstremitets knæekstension ved 20% 1-repetion maksimum (1RM) med og uden BFR. Markører for blod-koagulation blev målt inden, lige efter og én time efter interventionen. Forskerne fandt ingen statistiske stigninger for nogle markører i nogle af grupperne efter at have justeret for plasmavolumen.

Longitudinel studier undersøgt på unge, ældre og ny-opererede har heller ikke fundet stigninger i blodmarkører eller tegn ved ultralydsscanninger for VTE (10). I en stor epidemiologisk spørgeskemaundersøgelse i Japan baseret på mere end 12.000 individer der havde lavet BFRE eller KAATSU træning (en anden betegnelse for okklusionstræning), fandt de, at incidensraten for DVT og LE var henholdsvis 0,055% og 0,008%. Tallene fra Dansk Cardiologisk Selskab opgør forekomsten i Danmark til 1 tilfælde pr. 1000 personer (1/10.000 x 100 = 0,1%) for DVT og 3500 tilfælde pr. år for den danske befolkning (3500/5.800.000 x 100 = 0,06%) (13). Selvom tallene ikke er direkte sammenlignelige grundet etnicitetsforskelle og forskelle i den epidemiologiske opgørelse, giver det dog et billede af, at der ikke ses en akkumuleret forekomst af DVT og LE som følge af okklusionstræning.

Undersøgelsen af dette område er stadig begrænset af sparsom litteratur, selvom eksisterende litteratur ikke peger på øget risiko for VTE efter akut eller kronisk BFRE. Dette ser heller ikke ud til at gælde for ældre eller patienter med iskæmisk hjertesygdom (dog kun undersøgt i ét studie) (10).

Rabdomyolyse og muskelskade

Rabdomyolyse skyldes skade på- eller sygdom i musklerne. De fleste tilfælde skyldes langvarigt tryk på nogle muskler hos mennesker, der f.eks. har ligget bevidstløse eller hjælpeløse på et hårdt underlag i mange timer, men er også blevet observeret efter ekstrem fysisk udfoldelse (14). Rabdomyolyse er en tilstand karakteriseret ved nedbrydning af tværstribet skeletmuskulatur med deraf følgende frigivelse af intracellulære bestanddele, herunder myoglobin, elektrolytter, kreatinkinase, laktatdehydrogenase m.m. til blodbanen. Hvis den cirkulerende mængde af myoglobin overstiger proteinbindingskapaciteten i plasma, udfiltreres myoglobin i urinen. Dette betegnes myoglobinuri og kan føre til akut nyresvigt (14).

En bekymring der ofte melder sig ved BFR med eller uden træning er, hvorvidt okklusionsstimuliet kan øge niveauet af muskelskade og dermed skabe en tilstand af rabdomyolyse. Udover de muskelskader der forekommer af selve træningen, kan iskæmisk reperfusion, som er den vævskade der kan forekomme, når blodforsyningen returnerer til vævet, potentielt skabe yderligere skader. De træningsinducerede muskelskader som respons på BFR er blevet undersøgt for både over- og underekstremiteter. Muskelskader kan måles direkte med muskelbiopsier eller indirekte ved kvalificering af symptomer associeret til muskelskader. Sammenfattende fra litteraturen er der ikke evidens for at anvendelsen af BFR ved lavintens styrketræning (LLST) giver anledning til større risiko for muskelskader og rabdomyolyse sammenlignet med LLST uden BFR, når der køres single træningsprotokoller op til 5 sæt til voluntær udmattelse (10). Dette er dokumenteret med både direkte- (måling af bl.a. cirkulerede kreatinkinase og myoglobin) og indirekte målinger (10, 15). Der kan være individer der er mere sårbare og påvirkelige overfor muskelskader end andre. Det ser dog ud til, at dette i højere grad er drevet af genetiske variationer mere end anvendelsen af BFR. Særligt udsatte personer er ikke anbefalet at træne LLST med BFR til maximal udmattelse (11), da LLST med BFR har vist at inducere samme mængde af muskelskade som maximal excentrisk arbejde til udmattelse på raske unge (11). Hovedparten af alle studier der har undersøgt muskelskader som følge af BFR har anvendt samme absolutte okklusionstryk på alle deltagende forsøgspersoner, og det er derfor uvist, hvordan et individualiseret okklusionstryk (anbefalet 40-50% af AOP) påvirker muskelskaderesponset (10).

Incidensraten for BFR-induceret rabdomyolyse rapporteret fra litteraturen viser en generelt meget lav risiko (0,07-0,2%) (10), selvom der blevet set enkelte isolerede rabdomyolyse-cases (16-18). De enkelte tilfælde har typisk været forbundet med en stor træningsbelastning, der i høj grad overstiger normal fysisk anstrengelse, men er også blevet associeret med høje termiske temperaturer, dehydrering og/eller brugen af medicin (19). Survey data fra det tidligere omtalte japanske studie med mere end 12.000 deltagere, viser også en meget lille incidens på 0,008% (15). Selvom rabdomyolyse er muligt som følge af BFR, så tyder den eksisterende evidens ikke på en øget risiko sammenlignet traditionel fysisk træning (10).

Muskuloskeletale sygdomme

Minniti et al. 2019 (20) har i systematisk review evalueret sikkerheden og sideeffekter associeret med BFRE i patienter med muskuloskeletale sygdomme som diverse knærelaterede sygdomme, body myositi, polymyositis eller dermatomyositis, thoracic outlet syndrom, akillesseneruptur og knogle frakturer. 19 studier (samlet stikprøvestørrelse = 322 personer) opfyldte inklusionskriterierne. Ni studier reporterede ingen tilfælde af skadelige sideeffekter, mens tre studier rapporterede usædvanlige sideeffekter, som ét tilfælde af DVT i overekstremiteterne og ét tilfælde af rabdomyolyse. Tre studier rapporterede almindelige sideeffekter som akut muskelømhed og akut muskeludmattelse. I randomiserede kontrollerede studier, hvor BFRE blev sammenlignet med traditionel fysisk træning, var der ikke fundet flere tilfælde af usædvanlige sideeffekter hos BFR-gruppen sammenlignet med gruppen, der trænede uden BFR. Hovedvægten af de randomiserede kontrollerede studier var lavet på patienter med knærelaterede muskuloskeletale sygdomme. Af 152 patienter som modtog BFRE ifm. eksperimentelle forsøg, var der ingen der oplevede usædvanlige sideeffekter og kun 4 oplevede almindelige ikke-farlige sideeffekter. Resultaterne er sammenlignelige med sideeffekter, der observeres hos patienter der deltager i traditionelle styrketræningsinterventioner. På baggrund af resultaterne kunne forfatterne konkludere, at BFRE er en sikker træningsform for knærelaterede muskuloskeletale sygdomme. Dog er mere forskning nødvendig for at kunne drage mere definitive konklusioner og evaluere på sikkerheden i andre muskuloskeletale sygdomme (20).

Nerveforstyrrelser

Nerveforstyrrelser som kommer til udtryk som følelsesløshed på huden kan opstå ved brugen BFR. Det skyldes dog ofte brugen af smalle manchetter eller smalle elastikbånd (hvor et præcis tryk ikke kan måles), som kræver uhensigtsmæssige høje tryk for at skabe total afklemning af det venøse tilbageløb. De brede manchetter kan modsat afklemme det venøse tilbageløb ved relativt lavere % af AOP (10), og dermed nedsætte risikoen for nerveforstyrrelser. Et hensigtsmæssigt valg af manchetbredde og manchettryk er derfor essentiel for at forebygge perifer nerveirritation. Incidens er dog lav (<2%) og ofte er nerveforstyrrelserne forbigående og vil ophøre når manchetten løsnes (11).

Blodudtrædninger (blå mærker)

I den store japanske undersøgelse af sikkerhed ifm. KAATSU/BFR træning (15) var den mest rapporterede sideeffekt blodudtrædninger, også kendt som ’blå mærker’. Det blev rapporteret hos 13,1% af de deltagende og var oftere observeret på armene end benene. Dog er blå mærker sædvanligvis forbigående og formindsket med tiden, selv hvis træningen fortsætter (15).

Andre sideeffekter af BFR

Nedenstående tabel 1 er en opgørelse af sideeffekter fra mere end 12.000 personer der har modtaget okklusionstræning i Japan (15). De mest diskuterede sideeffekter er gennemgået i dette indlæg, men enkelte cases på en række andre sideeffekter er listet her.

Sammenfattende om potentielle kontraindikationer og sikkerhed ved okklusionstræning

Inhibering af venøst tilbageløb under BFRE kan være gavnligt og særdeles effektivt i rehabilitering af mange patientgrupper. BFRE er dog kun undersøgt i begrænset omfang på patientgrupper, og der mangler derfor stadig mange studier, der undersøger effekterne og sikkerheden ifm. specifikke sygdomme og kliniske tilstande. Særligt disponible personer, der kan tænkes at respondere uhensigtsmæssigt, bør anvende okklusionstræning med særlig omtanke ved tage højde for varighed, niveau, modalitet og okklusionstryk. Sideeffekter ifm. BFR bør oplyses til brugeren af denne træningsform, men for at sætte risiciene og sideeffekterne i perspektiv, så er mortalitetsraten for højintens styrketræning 0-2,5% pr. 10.000, hvor ingen tilfælde er blevet rapporteret ved BFRE (15).

Ser man på tilgængelige litteratur, så lyder konklusionen, at okklusionstræning er en sikker og effektiv træningsform for unge og ældre, og kan også anvendes hos en stor gruppe af patienter med forskellige lidelser.

Referencer

1. Takano H, Morita T, Iida H, Asada K, Kato M, Uno K, et al. Hemodynamic and hormonal responses to a short-term low-intensity resistance exercise with the reduction of muscle blood flow. European journal of applied physiology. 2005;95(1):65-73.
2. RENZI CP, TANAKA H, SUGAWARA J. Effects of Leg Blood Flow Restriction during Walking on Cardiovascular Function. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2010;42(4):726-32.
3. Kumagai K, Kurobe K, Zhong H, Loenneke JP, Thiebaud RS, Ogita F, et al. Cardiovascular drift during low intensity exercise with leg blood flow restriction. Acta Physiol Hung. 2012;99(4):392-9.
4. Vieira PJC, Chiappa GR, Umpierre D, Stein R, Ribeiro JP. Hemodynamic Responses to Resistance Exercise With Restricted Blood Flow in Young and Older Men. The Journal of Strength & Conditioning Research. 2013;27(8):2288-94.
5. Sugawara J, Tomoto T, Tanaka H. Impact of leg blood flow restriction during walking on central arterial hemodynamics. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2015;309(7):R732-9.
6. Cristina-Oliveira M, Meireles K, Spranger MD, O’Leary DS, Roschel H, Pecanha T. Clinical safety of blood flow-restricted training? A comprehensive review of altered muscle metaboreflex in cardiovascular disease during ischemic exercise. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2020;318(1):H90-h109.
7. Neto GR, Sousa MSC, Costa e Silva GV, Gil ALS, Salles BF, Novaes JS. Acute resistance exercise with blood flow restriction effects on heart rate, double product, oxygen saturation and perceived exertion. Clinical Physiology and Functional Imaging. 2016;36(1):53-9.
8. Libardi CA, Catai AM, Miquelini M, Borghi-Silva A, Minatel V, Alvarez IF, et al. Hemodynamic Responses to Blood Flow Restriction and Resistance Exercise to Muscular Failure. International journal of sports medicine. 2017;38(2):134-40.
9. Patterson SD, Brandner CR. The role of blood flow restriction training for applied practitioners: A questionnaire-based survey. Journal of sports sciences. 2018;36(2):123-30.
10. Patterson SD, Hughes L, Warmington S, Burr J, Scott BR, Owens J, et al. Blood Flow Restriction Exercise: Considerations of Methodology, Application, and Safety. Frontiers in Physiology. 2019;10(533).
11. Vanwye WR, Weatherholt AM, Mikesky AE. Blood Flow Restriction Training: Implementation into Clinical Practice. Int J Exerc Sci. 2017;10(5):649-54.
12. Madarame H, Kurano M, Fukumura K, Fukuda T, Nakajima T. Haemostatic and inflammatory responses to blood flow-restricted exercise in patients with ischaemic heart disease: a pilot study. Clin Physiol Funct Imaging. 2013;33(1):11-7.
13. Erik Lerkevang Grove JK, Morten Würtz og Thomas Kümler. Lungeemboli og dyb venetrombose. Dansk Cardiologisk Selskab. 2019.
14. Anne-Lise Kamper S. Rabdomyolyse og myoglobinuri. Sundheddk. Fagligt opdateret:12.11.2019.
15. Nakajima T, Kurano M, Iida H, Takano H, Oonuma H, Morita T, et al. Use and safety of KAATSU training:Results of a national survey. International Journal of KAATSU Training Research. 2006;2(1):5-13.
16. Iversen E, Røstad V. Low-Load Ischemic Exercise-Induced Rhabdomyolysis. Clinical Journal of Sport Medicine. 2010;20(3):218-9.
17. Tabata S, Suzuki Y, Azuma K, Matsumoto H. Rhabdomyolysis After Performing Blood Flow Restriction Training: A Case Report. The Journal of Strength & Conditioning Research. 2016;30(7):2064-8.
18. Clark BC, Manini TM. Can KAATSU Exercise Cause Rhabdomyolysis? Clinical Journal of Sport Medicine. 2017;27(1):e1-e2.
19. Zimmerman JL, Shen MC. Rhabdomyolysis. Chest. 2013;144(3):1058-65.
20. Minniti MC, Statkevich AP, Kelly RL, Rigsby VP, Exline MM, Rhon DI, et al. The Safety of Blood Flow Restriction Training as a Therapeutic Intervention for Patients With Musculoskeletal Disorders: A Systematic Review. The American journal of sports medicine. 2019:363546519882652.